空家活用住宅入居申込書

　私は、国頭村定住促進空家活用住宅条例（以下「条例」という。）に基づく規定を遵守し、条例第7条の規定により関係書類を添えて入居を申し込みます。
　　　　　　年　　月　　日

　国頭村長　　　　　様
（ふりがな） 　　　　　　　　　
申込者氏名　　　　　　　　印
本籍　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
Fax番号　　　　　　　　　　 
Email：　　　　　　　　　　 	
続柄	氏名	生年月日	職業	趣味又は特技	備考	
本人						

						

						
						
希望する空家活用住宅	住　　　　　宅　　　　　名	希望に○をご記入ください。	

１　各欄は、申込み者本人が記入してください。
２　記入にあたっては、黒ボールペン等を使用してください。
３　提出された書類は、返却できません。
４　この申込書に虚偽の記載があるときは，入居決定後であっても住宅を明け渡していただく場合があります。
５　希望が複数の場合は，複数個所にご記入ください。
　※　添付書類
所得額証明書、住民票の写し、健康保険証の写し、納税証明書、婚約証明書（同居しようとする者が婚約者の場合）その他村長の指定する書類

　
○以下は、空家活用住宅に入居申込みをした理由等についてご記入ください。
(１)　空家活用住宅に入居を希望する理由（できるだけ詳細にお書き下さい。）	
	
(２)　国頭村は地域活動が盛んな地域ですが、このような行事等への参加も含めて地域の担い手として、あなたの考えをご記入ください。	
	
(３)　生計を立てるのにどのような計画をお持ちですか。（現在の職種・お持ちの資格も含めて、できるだけ詳細にお書き下さい。）	
	
　※この用紙で足りない場合は，別紙（様式任意）にご記入ください。