様式第１号（第6条関係）

国頭村経済活動活性化耕作放棄地解消支援事業補助金交付申請書

年　月　日

国頭村長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　印　　　

　国頭村経済活動活性化耕作放棄地解消支援事業補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

１．交付申請額　　　　　　　　　　円

２．解消面積　　　　　　　　　　　㎡

３．耕作計画
所在地	面積
（㎡）	作付け
予定作物	作付け予定年月日	所有者氏名	耕作者氏名※1	土地の利用形態※2	

			

				
（注）※1　耕作者が申請者となる。
　　　※2　所有者と耕作者が異なる場合に記載　
４．添付書類
（１）位置図
（２）事業実施前の現況写真
（３）その他村長が必要と認める資料