様式第２号（第４条関係）
　　年　　月　　日　

　　国頭村長　　　　様

住　　所
　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印

国頭村暴力団排除条例に係る誓約書

　私は、国頭村暴力団排除条例（以下「条例」という。）に基づき、条例の趣旨を理解した上で、国頭村が交付する支援金により暴力団を利することとならないように、下記の事項について誓約します。
　これらの事項と相違することが判明した場合には、国頭村長が行う支援金の返還指示について、異議の申立てを行いません。
　なお、誓約事項の確認等のために、国頭村長が沖縄県警察本部等に対し照会を行うことについて同意します。

記

１　条例第２条に規定する暴力団員等ではないこと。
２　上記１に掲げる者が、暴力団員等と社会的に非難される関係を有していないこと。
３　暴力団員等を雇用していないこと。
４　暴力団及び暴力団員等が実質的に経営に参加しないこと。